未来的处方_伊齐基尔·伊曼纽尔（Ezekiel J. Emanuel）_9787508699103

如何提供质优、价廉、以患者为中心的医疗服务，是各国政府一直探究的问题。美国医疗政策学者、白宫高级顾问伊齐基尔伊曼纽尔教授，通过对比分析比较组（即成功转型的个人诊所、大型医疗专业团队乃至营利性医疗机构）与对照组的医疗效果以及成本收益，总结出了12条向高效医疗组织转型的实践方法。基于此，该书为医疗行业的转型开出了药方，并为医疗工作者、投资者和患者指明了未来的方向。该书探讨的医疗行业转型，不仅对美国，对中国未来医疗行业的改革，也有重要的参考意义。

引言

医疗服务体系转型问题还值得探究吗？特朗普总统的胜选引出了一个合情合理的问题，我们这本书是否还有必要写？当前发生的一切难道不是已经推翻了一本主张改革和转型美国医疗服务体系的书吗？
对此的简短回答是不会。实际情况是，构成本书核心的那些想法旨在阐明我们可以如何为美国开发出一套创新的、价值驱动的医疗服务体系很可能比从前更重要了。
这个回答似乎有点反直觉。如果说医疗改革的热情曾经引爆了2008年的总统选举，那2016年的总统选举结果则是对《奥巴马医改法案》及其激发的医疗体系变革的强烈抵制。事实上，共和党人在2016年竞选中打出的最响亮、最重要的战斗口号就是废除并替换《奥巴马医改法案》。从某种程度上讲，他们的胜选离不开他们当初要取消奥巴马医改的誓言。很多人也许会据此合乎逻辑地推断，现在再谈推动美国医疗服务模式转型，肯定是受人误导、头脑发昏了。
其实不然！美国医疗服务体系的改革绝不只是围绕《奥巴马医改法案》或任何特定医疗监管展开的最新战斗。两个根本问题困扰着美国医疗服务体系：其一，它在几乎所有可以想象到的指标上都表现不佳；其二，公众、小企业、大公司和政府都负担不起它。改善美国医疗服务体系，是每个小企业主、每个公司高管、每个医生、每个护士和其他执业者、每个政客与政策制定者都应该关注的问题。美国医疗服务体系亟待维修。
本书就是一本指导更新医疗保健组织内核的转型手册：无论人们患病还是健康，都能得到照看。它将帮助那些想要转型自己的医疗服务模式但在实施步骤与顺序上需要指导的医疗组织。
无论你如何度量，美国医疗服务体系都表现不佳。数千万人仍无医疗保险，健康支出依然是天文数字，人均水平比支出第二高的国家卢森堡高出27%。尽管支出奇高，美国的健康结果却并未比其他发达国家高出27%，甚至10%或5%。尽管我们在一些健康结果就连这些也存在争议比如癌症幸存率、创伤和器官移植上超过世界其他地方，但我们在多数健康与医疗保健领域都落后了。甚至在一些基本的医疗保健组织质量指标上，比如预期寿命、婴儿和青年死亡率、疫苗接种率、行为健康、哮喘幸存率和糖尿病控制，美国也远不如其他发达国家。对医疗缺乏人情味、医院感染、医生门诊时间短、ICU（重症监护室）使用过度以及临终高科技干预过多，人们有无尽的抱怨。这种与高成本不吻合、相对糟糕的绩效，应该让任何有责任感的公司高管大为恼火。这理所当然地激怒了美国公众。
遗憾的是，这种绩效不佳不是什么新闻。它并非始于《奥巴马医改法案》。事实上，《奥巴马医改法案》缩小了这种差距。自《奥巴马医改法案》在2010年颁布以来，有2 200万美国人获得了保险，医疗保健成本增长已经降到历史低位，通过温和地减少重复住院、医院感染及其他可预防的失误，医疗质量也提升了。
但是，公众还是不相信《奥巴马医改法案》改善了状况。有讽刺意味的是，民意调查显示，公众喜欢《奥巴马医改法案》中的许多条款，比如不得因为先存疾病排除、允许年轻的成年人在26岁之前依靠父母的健康保险计划、不对保险保障施加年度或终生限制、限制保险公司的利润、对预防性服务的保障不设免赔额，以及补贴私人保险购买。然而，《奥巴马医改法案》最后还是变成了替罪羊，成了美国人发泄对医疗服务体系挥之不去的愤怒的对象。
如今，美国人最大的不满是针对健康保险与医疗保险的可负担性。药品成本已经猛涨，比如图灵药业的达拉普林价格上涨到原先的56倍、迈兰制药的EpiPens价格涨到了600美元、丙肝药Sovaldi每粒药丸的价格则高达1 000美元。去一次急诊室，哪怕只是缝几针这么简单的治疗，可能也要花5 000美元甚至更高。保险计划变得越来越寒碜（覆盖面不断缩小、起付线不断提高），但多数消费者的保费却在持续攀升。2008年，保障范围不足与先存条件排除是人们最为关注的问题。如今，公众的改革诉求集中到了支付能力。
因此，美国医疗服务体系仍有待转型。尽管有人担心特朗普政府在是否废除并替换《奥巴马医改法案》上的摇摆不定会抑制创新，这种不确定性终将消失。美国医疗体系的不佳表现与过高成本是根本性和结构性的。在花言巧语和怒火褪去之后，如何应对这些问题将重新成为人们关注的主要焦点。这些根本因素为安然度过动荡期奠定了最扎实的基础。
跟盯着废除并替换《奥巴马医改法案》的最新传闻或美国政府政治花招的起伏相比，更明智的做法是着眼于未来5~10年必然重要的问题。对医疗保健而言，这意味着实现高价值的保健。那是整个医疗体系的最终所向，也是精明的资金其中许多来自创投资本和私募基金投资的方向。前进的路上难免会有曲折，但高价值保健是最终的目的地。这也是最卓越的医疗组织前进的方向。它们不是像没有经验的冰球运动员那样，向着冰球一拥而上，而是像职业选手一样，滑到冰球将会滑向的地方。一些正在赚取合理利润的医疗组织也许会怀疑是否有变革的必要，并抵制医疗服务模式的创新。但是，随着医疗服务体系不断演化，它们将变得越来越不重要，沦为医疗保健领域的柯达公司。
一举解决美国医疗体系绩效不佳和无力支付这两大难题的唯一办法是转型医疗服务提供模式。为应对绩效不佳问题，我们必须改善医疗保健的质量与结果，减少可预防的并发症和失误，保证患者总是能获得妥当的检查和治疗，并营造辅助网络保证患者真正坚持检查和治疗。这只能通过转型医生、医院与其他供方医疗服务的提供方式才能做到。
要解决支付能力不足问题，我们必须持续地缓和医疗成本上涨，将人均医疗成本上涨保持在不超过GDP（国内生产总值）增速的水平内。这要求最大范围地消灭浪费，也就是剔除无助于改善健康却会增加成本的不必要服务，减少提供每项医疗服务的单位成本，开出成本更低但临床效果等同的服务。这同样只能通过服务模式转型来实现。
转型不会自然而然地发生。转型必须有恰当的金融、法律和执业环境才能发生。幸运的是，其中许多要素已经由《奥巴马医改法案》引入了，而且（考虑到公众总体上没有什么争议）可能继续存在下去。首先，即使支付模式仍以服务项目付费（FFS）为主，但整个医疗体系正在势不可挡地转向诸如打包付费与人头费之类的替代支付模式。这种过渡已经激励医生、医院及其他供方开始提供更高价值的医疗服务。其次，《奥巴马医改法案》引入了责任制医疗组织（ACOs）、联邦医疗保险和医疗补助创新中心（以下简称CMMI）以及惩罚重复住院和院内感染率高的医院的政策。这些改革，连同打包付费实验，强化和放大了医疗服务模式转型的动力。最后，2015年底美国国会颁布了《联邦医保可及性与儿童健康保险项目重新授权法案》（以下简称MACRA），将政府变革医疗支付方式的动力制度化了，同时进一步鼓励医生采纳替代支付方案。这种组合的政策变革已经将美国医疗服务体系推过了转型的引爆点。妖怪已经逃出了魔瓶，再也不会回来。
重要的是，《奥巴马医改法案》带来的改革是这种转型的必要而非充分条件。接下来的关键一步是医生、医院及其他提供者要全面重新思考医疗服务的流程，无论是像预约门诊、为患者安排病房之类的简单流程，还是像制定标准化医疗方案、实施有效的慢病管理协同、将行为干预服务整合进常规的门诊业务中等更为复杂的临床决策流程。本书旨在帮助那些想在不远的将来达到正确目的地的医疗保健组织，将精力集中到正确的问题，并以最佳方式变革自己的实践。
书中的案例研究刻画了正在转型自己的医疗服务方式提升质量与患者体验，同时降低成本的医疗组织。对这些实践的描述也会帮助医生和医院转型自己的实践从而提供更高价值的医疗。最后，转型带来的洞察力还可以帮助美国人为自己选择更好的医生和诊所。
本书旨在助推甚至是强推医疗服务机构迈向更好的医疗服务模式。它告诉医生及整个医疗服务体系如何通过实施第四章、第五章和第六章中描述的12项转型实践实现转型目标。
最后，本书为尚未与任何特定政府立法或监管挂钩，或者尚未卷入任何医疗政治辩论的执业者提供了经得起时间考验的建议。一场选举或一项新立法不会让如何转型医疗提供的指导失去意义。接下来的几年也许会举步维艰，但是，从长期来看，美国的医疗服务体系终将越来越好、越来越负担得起。本书为医疗组织提供了如何实现这些目标、持续改善医疗与患者体验同时控制医疗成本的长久洞察力。书中的建议不会因为任何特定的选举或美国政府风云突变而过时，或者被取代。事实上，无论2016年的选举以及相关的巨变带来了什么暂时变化，书中的案例研究、转型实践与教训都将帮助医疗组织定位自己的未来。

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