实用普外科疾病诊疗学_任晓斌等编_9787518069798

在技术进步面前，普外科作为临床外科的基础学科，同样也得到了迅速发展，由原本的粗放式诊疗模式向细分化推进。随着新设备、新材料、腔镜微创技术和介入治疗在普通外科领域各种疾病中的广泛应用，使得原本疾病种类众多的普外诊疗工作更加多门类化、专业化、复杂化、这势必要求普外科专业细化发展，实行亚专科诊疗。临床实践证明，亚专科诊疗的有效推广大大提高了诊断的准确率，使医生的操作技术更加精湛，大幅降低了并发症的发生率，改变了普通外科大而全的诊疗模式。
　　《实用普外科疾病诊疗学》主要介绍肝、胆、胰、脾及腹部外科各种疾病的病因、病理生理及诊断方法和检查技术，尤其对理论知识、诊断技术以及治疗措施进行较为详细的介绍，内容较为全面、实用，便于读者参考。

《实用普外科疾病诊疗学》：
　　十一、病因治疗
　　（1）骨盆骨折：开放伤口应立即止血、包扎。有休克时积极抗休克治疗，各种危及生命的合并症应首先处理。若低血压经大量输血、输液仍未好转，血压不能维持时，应介入性血管造影栓塞疗法，选择性或超选择性栓塞腰动脉、髂内动脉的分支，骨盆骨折在栓塞无效或无条件做介入性治疗时，对经选择的病例可结扎双侧髂内动脉以控制出血。对于骨盆本身的处理：骨盆边缘性骨折。无移位者不必特殊处理。髂前上、下棘撕脱骨折可于髋、膝屈曲位卧床休息4周；坐骨结节撕脱骨折，则在休息时采用大腿伸直、外旋位。髂骨翼部骨折者只需卧床休息4周，即可下床活动。骶尾部骨折。都采用非手术治疗，以卧床休息为主，底部垫气圈和软垫。3～4周疼痛症状逐渐消失。有移位的骶骨骨折，可将手指内，将骨折片向后推挤复位；但再移位者很多。骨盆环单处骨折。由于这一类骨折无明显移位，只需卧床休息。症状缓解后即可下床活动。用多头带做骨盆环形固定可以减轻疼痛。骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂。大都主张手术复位及内固定，必要时再加上外固定支架。如果病人有低血压伴有腹腔内出血或有尿道损伤需做剖腹术者，同时做骨盆骨折或脱位切开复位内固定术，不具备内固定条件的，可行骨盆外固定架治疗。骨盆并发症的治疗：若存在尿道损伤，按伤情留置导尿管，尿道修补或膀胱造瘘；有膀胱损伤者需紧急手术探查修补，膀胱造瘘：有直肠损伤者，可行双层横向缝合，并做结肠造瘘；有神经损伤者，多数为腰骶丛的牵拉挫伤，保守治疗有效，个别无效者后期手术探查。
　　（2）腰椎骨折：对于稳定性骨折或不稳定性骨折，年老体弱不能耐受手术者，可采用非手术疗法。骨折稳定者可卧床休息，早期背伸练功；骨折不稳定者可卧床，石膏外固定，加强并发症的护理。不稳定骨折和有明显神经症状者可采取手术治疗，分前路加压，椎体钢板内固定及前路融合和后路减压，椎弓根螺丝钉、棒系统固定侧路融合。
　　（3）肾及肾血管损伤：防治休克是治疗肾脏损伤的首要环节，无论病人是否发生休克，均应立即建立输液通道，补充血容量，并卧床休息，镇静止痛。入院时已有休克者，多表示伤情严重，应在抗休克的同时，抓紧有关检查，迅速确定诊断及下一步治疗，如系大出血，应毫不犹豫地进行手术探查止血。对诊断为肾挫伤或轻度裂伤的病人，可行非手术治疗，包括卧床休息，抗感染及应用止血药物等。严格限制活动的时间至少2周。在此期间，还应注意肾区是否出现肿块以及肿块大小和腹部情况的变化等，以便能及时发现继发性大出血或继发感染。开放性损伤、休克经抗休克治疗无缓解者应手术治疗，根据损伤情况，选择以下方案：肾周引流；肾修补术或肾部分切除术。肾切除术；肾蒂血管修复术。为同时探查其他腹部脏器，宜经腹部切口探查肾脏。术中应先控制肾蒂，再切开肾周筋膜仔细探查。但应注意，肾切除术应限制于肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，且对侧肾解剖及功能正常的情况。
　　（4）胰腺损伤：禁食，胃肠减压，抑制胰酶分泌，纠正水、电解质和酸碱失衡。B超、CT动态观察其他脏器损伤和后腹膜情况。手术原则：清创，止血，切除、改道及引流。胰腺挫伤包膜下血肿或撕裂伤，胰管未受累应切开胰包膜，清除血肿，撕裂伤清创、缝扎止血后，用不吸收丝线做胰腺缝合，并行胰床引流术。胰腺体尾部断裂伤可根据情况选做远断端胰腺切除十脾脏切除、近断端胰腺一空肠吻合十胰尾、脾切除术、远断端胰腺一空肠吻合十近端缝合术、胆道口括约肌切开、胰管引流及胰管一期修复。胰头十二指肠损伤严重者，可做胰头十二指肠切除术；损伤较轻者，做胰十二指肠缝合和造瘘术，加做胃切除术或胃空肠吻合术。术后引流7～14天。
　　（5）十二指肠损伤：单纯十二指肠浆膜裂伤和肠壁血肿应缝合浆膜，持续胃肠减压，切开浆肌层，清除血肿，重新缝合浆肌层。十二指肠穿孔和肠壁断裂，丝线双层缝合。十二指肠破裂合并胰腺损伤可做修补。合并胰腺挫伤和包膜下血肿：挫裂伤处放置引流，包膜下血肿切开引流，合并有胰头断裂，胰十二指肠切除。
　　（6）腹膜后大血管损伤：对于腹部大血管损伤的病人而言，时间就是生命，伤后6小时，特别是小时是抢救此类病人的“黄金时间”，挽救生命的关键是控制出血而不仅仅是维持血流。经上肢静脉或颈静脉建立通道输液，经下肢静脉由于液体从下腔静脉或髂静脉破裂处溢出而达不到扩容的目的，或术中一旦需阻断下腔静脉或髂静脉，下肢输液自然中断，再穿刺将耽误抢救。处理腹主动脉损伤有赖于良好的显露，显露其出血部位可通过“脏器旋转”完成。常用的方法是切开右结肠外侧及小肠系膜根部下缘的腹膜，在腹膜后钝性游离，将右半结肠连同十二指肠和胰头向左翻转。如受伤的是胰腺后方或上方的腹主动脉，则可切开降结肠外侧腹膜，沿左肾前方游离，将脾、胰、胃及结肠脾曲一并向右翻转，必要时还可改为胸腹联合切口，以便更好显露。查明伤情后，在破损处的近、远端阻断血流，进行修补。如血管有缺损不能直接缝合，可用自体大隐静脉或髂内动脉做补片修复，大隐静脉做移植，应选取无髂股血管伤的一侧，代替动脉时须倒置；聚四氟乙烯补片或人造血管等常用于大动脉的修复，若有腹腔较重污染（如结肠破裂），则不宜使用。腹腔动脉和肠系膜上动脉的处理较困难，但应争取修复，或行血管移植。肠系膜下动脉损伤可结扎。肾动脉损伤时阻断血流不应超过40分钟，在有肾功能障碍时时间应缩短。髂外动脉损伤用髂内动脉转移吻合。

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