数字医疗_(美) 罗伯特·瓦赫特 (Robert M. Wachter)_9787300251400

[内容简介]

长久以来，科技一直被视为医疗改革的利刃、治疗一切医疗弊病的良药。然而，一旦临床医生开始使用计算机提供医疗服务，就会发现过程中存在诸多问题，技术甚至还可能造成致命的失误。那么什么才是真正意义上的数字医疗，医疗改革的成功之路又在哪里？《数字医疗》从技术应用、医患关系、工作流程、支付模式、医院文化、医务人员间的沟通方面解锁医疗改革的6大瓶颈难题，为医疗安全保驾护航，并提出了分4个阶段走向数字医疗时代的划时代性见解。

[中文版序]

当我开始着笔写《数字医疗》时，目标是帮助人们理解为什么我们误解了医疗信息技术，并引导人们思考该如何让它回归正途。我知道，要想让它不偏离轨道，就需要在医生和计算机科学家间、护士和决策者间、病人和企业家间构建一种新的协作模式。

《数字医疗》所谈论的问题是全球性的，这一点毋庸置疑。之所以说它们是全球性的，是因为我们都在为同一个目标而努力着：如何使医疗卫生服务变得更好、更安全、更方便、更便宜。可以想象，若离开全面、高效的技术创新，很难会有国家可以实现这一目标。

2016 年，我负责主持一个研究项目小组向英国国家医疗服务体系（NHS）提供有关医疗数字化的建议。虽然英国的医疗卫生服务体系中有一些问题具有地方特色，但《数字医疗》这本书中提到的大部分问题在整个大西洋地区都非常适用。我想，在中国也一样。

当《数字医疗》在美国出版时，它带来的反响令我非常振奋。我所期望的各方之间的对话即刻开展，而这将引领真正的变革。举个例子，医疗互操作性旨在将所有医院的计算机系统连接在一起，尽管目前这项工作仍在进行中，但随着医疗信息技术公司和医院间共享信息技术的飞速发展，在不远的未来，全面实现互操作性就会变成现实。

同样，我为硅谷涉足医疗行业感到欣喜。在过去与硅谷企业家的会面中，我能感到某种傲慢，比如他们会说：我们进入了X 和Y 行业，颠覆了它们，然后我们占领了这个行业，医疗卫生将是下一个。当然，医疗行业也有傲慢，只是不同而已。然而，在近几次的会面中（包括与谷歌和百度），我发现了一些微妙的变化：他们开始理解发展好医疗信息技术有多难，了解医生和护士的想法和工作是多么重要。要想成功地实现医疗信息化，需要技术团队和医疗团队的通力协作。所以，我很高兴看到《数字医疗》这本书在促进多方协作方面发挥了一定的作用。

然而，现状并非完全乐观。目前美国医疗信息系统供应商Epic 公司，在许多地区享有近乎垄断般的地位，这阻碍了激烈的市场竞争。我们正目击医疗数据泄露的严重后果，比如一些医院因黑客入侵被迫停业，甚至遭到敲诈，更可怕的是，这些人还会侵入病人的静脉注射泵、心脏起搏器和重症监护室的监视器。虽然目前Epic 系统的可用性有所提高，但它仍然远远落后于其他行业的数字化产品。

在迈向真正传递价值的数字医疗时代的旅程中，我们已经走到了哪里呢？我目前所知的医疗卫生信息化需要经过4 个发展阶段：

一阶段：实现整个医疗卫生服务体系的数字化；

二阶段：不同的医疗信息系统间实现互联；

三阶段：充分发挥医疗大数据的价值；

四阶段：创造技术工具、完善医疗制度、建设医疗机构、改进医院文化，在前三个阶段的基础上，提升大众健康和改善医疗质量。

今天，美国即将完成一阶段，正在解锁二阶段，为三阶段奠定基础，也初步涉及四阶段。当我与医疗健康行业和信息技术行业的企业家们多次对话时发现，他们对Epic 公司和塞纳公司（Cerner）成为美国医疗机构首选的电子健康档案供应商不以为意。他们觉得，真正的机会潜藏于二阶段到四阶段：整合医疗卫生信息系统，将大数据和人工智能技术应用于医疗数据数字化中，进而创造能够改善医疗质量的新工具和新算法。在这些阶段，电子健康档案除了具有收集数据并让数据共享、流动的核心功能之外，它还有大量可待开发的空间值得我们探索。

当然，对于企业家来说，在二阶段至四阶段可以抓住机会与现有的电子健康档案供应商展开竞争。目前的电子健康档案供应商已经拥有了大量的医疗数据，并与医院、诊所建立了稳定的关系，但他们通常缺乏后续阶段所需的专业知识；新兴企业家和医疗初创公司还将与诸如谷歌、百度、亚马逊、苹果等通用科技巨头竞争，这些商业巨头目前都在进军医疗行业，但他们相比医疗卫生领域专业公司缺乏对这一行业的理解。谁会在这个新的市场中胜出呢？这还很难说，但医疗卫生行业是如此庞大和重要，它存在很多成功的方法，也会产生很多赢家。

无论如何，我毫不怀疑，数字医疗即将从青春期走向成熟期，虽然还没那么快实现，但改变已经在发生。

2017 年11 月，于加利福尼亚州旧金山市

[译者序]

郑杰

树兰医疗集团总裁

当今世界，信息技术带来的三种主要影响包括量化（产生数据信息）、互联（让数据流动）和智能（对数据的洞见），它们正在重塑每一个行业。近期较热的产业互联网正是在这一大背景下应运而生的。然而，中国的医疗行业历经了30年信息技术的洗礼，相较于其他行业的信息经济变革来说，依旧有些滞后。虽然近些年的移动医疗、互联网医疗、医疗人工智能的热潮一浪高过一浪，但很多医院的信息化基础设施架构仍然陈旧，医疗机构之间的数据互联依旧举步维艰，向患者分享电子病历信息才刚刚开始，仿佛是冰火两重天。

记得2013年2月时，我写过一篇文章《一场推倒医院数据围墙的战役》，一晃5年过去了，这场战役似乎还在继续着。为什么信息技术与医疗的婚姻会如此一波三折？这是我在近10年的数字医疗领域从业经历中，一直思考的问题。在这10年里，大洋彼岸的美国也同样经历了风起云涌的医疗信息化浪潮，尤其是在美国三个城市巡回举行的全球医疗信息化盛会HIMSS大会，来自世界各地的参会人数超过8万人。其他的诸如Mobile Health、Health2.0等前沿峰会，也人潮汹涌。

于是，当我拿到瓦赫特的这本《数字医疗》时，几乎一路共鸣看完了全书！可贵的是，作者从医生的视角，通过对100多位相关领域代表人物的采访，写就了一部美国近15年的医疗信息史！恰恰在这15年里，历经两届美国总统，通过300亿美元的预算拨款、《HITECH法案》，以及有意义使用计划三个阶段的实施，美国经历了医疗数字化、网络化的重要变革。医疗与信息技术的婚姻，确实是一个全球性课题，尤其作为超级大国，中美有一定的可比性。

从更高的维度看，数字医疗早已不是医疗数字化这么简单，它关乎社会、关乎经济、关乎每一个老百姓的健康与寿命。一方面，全球的健康医疗体系，都面临在普惠、低成本、高质量三个变量之间获得最佳平衡的难题，都在从按数量计费的模式向按质量（效果）计费的模式过渡，所以近期常提的价值医学（Value-based Medicine）似乎慢慢成为一种全球共识。在这一过程中，医疗信息化是重要的基础和手段，成了政府不得不去推动的重要任务；另一方面，医疗在公益性与营利性、开放性与隐私性、科学性与人文性、垄断与创新等很多方面，都存在矛盾的对立与统一，也都会体现在医疗信息化的全过程中。通过作者的精彩描述，读者将体会得淋漓尽致！

相较于美国，中国目前还没有出现类似美国Epic公司一样占有垄断地位的医疗信息技术（HIT）企业，说明这一市场还具有很大的想象空间。在医疗人工智能领域，中国甚至有后发优势，因为我们在隐私保护与数据开放方面没有美国那么死板，但我们需要提升的是医疗信息的标准化！目前一些主流的医学信息标准大部分还是来自美国的标准化组织，这一点我们需要追赶。医疗大数据要体现其价值，不仅需要数据量大，还需要考虑数据本身的质量。另一方面，近些年美国在医疗系统的互操作方面的进展也值得我们关注和学习。作者在书中举的例子，从火车和铁轨、灯泡与灯座，乃至互联网TCP/IP协议都在生动地告诉我们，在一个复杂的信息生态系统里，大家能按照约定俗成的模式进行信息的互通，可以极大地提高效率，获得数据的价值。这在医疗领域尤其重要。由于一个老百姓一生的健康数据一定会分散在不同的医疗健康服务机构，必然面临跨医疗机构、跨健康医疗终端的数据共享问题。在这个以病人为中心的时代，患者的积极参与、对自己的健康医疗数据的访问和自我管理，也必将是大势所趋。相关配套的法律、法规，数据追溯防篡改的技术机制也会不断完善。

中国的读者要注意的，是书中频繁出现的一个术语，即电子健康档案（EHR），我们一般将它理解为一个患者的电子化的医疗数据，但本书中主要指的是医院内的信息系统。对于国内的大多数医疗信息技术领域的企业家和创业者们，我诚恳推荐把这本书作为员工的必备读物，无论是病历记录的来龙去脉，还是从理解医生、护士的工作流程角度，都是极好的补充；对于国内医疗卫生的主管部门、各类医院的管理者，尤其是信息化支持部门，也可以从这本书中获得医疗信息生态演变方面的一些洞见；对于生命科学与医疗健康行业的投资者、医疗的云物移大智（云计算、物联网、移动、大数据、人工智能）从业者们，将从中获得更接地气的一些感受。

[导言]

医疗信息化

目睹医疗信息化的发展现状，我们不免感到失望。日常经验告诉我们，不管是想买一本书、预订餐厅、找喜欢的歌曲，还是导航到附近的星巴克，只须打开iPhone，下载一个应用程序，一切都能搞定。所以，我们也想当然地认为，开发医疗信息系统也将同样简单。或许，若苹果公司愿意研究、开发的话，可能早就实现了。

然而，医疗信息化之路布满了大大小小的地雷。随着计算机逐步进入各科室和医学领域，这个与我们人类联系紧密的专业正变得越来越陌生。尽管计算机的应用使我们避免了许多医疗过错，但同时也产生了新的错误，其中不乏致命的事故。传感器和监视器产生了海量数据，使事情变得更加复杂、混乱。现在患者们也加入了知情者的队伍，许多患者会比医生更早看到实验室检查和病理检查结果，他们甚至会阅读到医生写的诊疗记录，然而不幸的是，他们仍未做好应对这一变化的准备。

虽然有一天医疗的信息化肯定会发生期待已久的颠覆式创新，但今天，它只在三个方面产生了明显的颠覆性：医生与病人的关系、临床医生间的专业交流和工作流程，以及评估和优化医疗质量的方式。几年前，我在职业生涯里开始听到意想不到的后果这个说法，现在它成了我们的常用语。即使我们身为行业内部人士，也不断被飞速变化的事情和不可预测的结果所震惊。

在我进一步阐述之前，你们首先要明白我做所的一切都是为了医疗信息化。1984 年，我拥有了一台电脑，那时的操作需要频繁地插入和弹出软盘，让人觉得这种机器更像一台愤怒的烤面包机，而不是一个闪耀的新时代预言者。而今天，我的生活已经离不开MacBook Pro、iPad、iPhone、Facetime、Twitter、OpenTable 和Evernote。我甚至有自己的博客，还写过推文。换句话说，我是一个典型的被电子产品包围的美国人。

医疗卫生行业亟须有人来搅局，促使其变革。尽管我们雇用了训练有素并且忠诚的医生和护士们，在目前的服务体系下他们也只有约一半的时间用于提供循证治疗。每天因医疗过错死亡的病人数堪比一架大型客机的乘客数量，此外还需要国家承担巨额医疗费。患者和决策者们决定改变这种现状，而他们的选择是正确的。

几十年来，医疗机构对信息化的排斥是显著的。近来，许多社区、高中校园的信息化水平都比当地医院的高。在过去5 年里，美国联邦政府投入了数百亿美元的资金，大大推动了医院和医生群体对电子健康档案的使用，使其普及率从10% 提高到了70%。一旦涉及技术，我们就像一辆卡在沟壑里的车，习惯于止步不前，当轮胎突然获得支撑力时，我们完全没有做好颠簸着向前行驶的准备。

20 世纪80 年代，当我还是一名住院医生时，我和同事每天都要举行一个仪式，且称之为检查鞋盒。我们把所有患者的血液检查单按字母顺序排好，放在临床实验室外的一个鞋盒里。像其他很多医疗程序一样，这种操作流程也极易出错。此外，所有你想让医生根据实验室检查结果去安排的事情都是白日做梦，更别提让医生将信息传达给其他医生、患者或家属，提醒他们及时调整相关药物的剂量了。若是按马斯洛的需求层次理论，只要准确找到患者的报告单就值得庆贺了。我们不敢奢求更多。

对于我们这些在职业习惯形成期都在折腾鞋盒的人来说，我们又怎能以极大的热情支持医疗机构以补助形式进入数字时代？并且，一旦我们临床医生开始使用计算机提供服务，计算机就会指出，按照它的程序我们之前的某些做法完全是错误的。为什么有了计算机后医生不再与患者进行眼神交流？为什么有了先进的电子处方系统后，美国一家顶级的医院，比如我所在的加州大学旧金山分校医学中心会给一个青少年开出了常规用药39 倍的量？为什么医院招聘医生的广告会将没有电子病历作为宣传点？通常我们会把问题归咎于拙劣的软件、并不严格的落实、荒谬的规则和糟糕的因果联系等。这些的确都存在问题，但还有更复杂、更有趣的原因。

当我历尽艰辛试图找到这些问题的答案时，我意识到，我需要写下这本书。首先，它有助于我解答自己的困惑；其次，还可以解答你们的疑虑。

我发现，计算机和医学很难成为相处融洽的伙伴。亚马逊、谷歌地图或空中巴士创造的奇迹不可忽视，但要将医疗信息化则完全是另外一件事。作为我们这个时代的简易记述工具，计算机优化了所有它涉足的行业，而当它遇到医疗时都变成了一厢情愿。在这个碎片化的世界里，我们不断学习着计算机技术，使一些事情变得更好，也使一些事情更糟糕，它们改变着一切。

哈佛大学肯尼迪政府学院公共领导力中心创始人、领导力大师罗纳德·海菲兹（Ronald Heifetz）描述了两大问题：技术和适应性。技术性问题可以通过新的工具、新的尝试和常规领导力来解决。比如，烤蛋糕就是一个技术性问题：只要按步骤遵循食谱，结果很可能就是好的。海菲兹对比了技术性问题和适应性问题：适应性问题需要人们自己来解决。他解释，在适应性问题中，人是问题的解决者也是问题本身。海菲兹曾经说，领导者需要将涉及问题的人动员起来去解决问题，而不是试图麻痹他们，由你自己去解决问题。

整个医疗卫生服务体系的连接问题已被证明是一切适应性问题之母。目前，我们错误地把它看成了技术问题，觉得只需要买一个计算机系统，抛开传统观点，打开包装，轻触开关便可解决。我们忽视了适应性变革的能力需求，当我们遇到安装失败、工作流程混乱、计算错误时，便容易判断错误。有时我们甚至因此责怪那些本身是受害者的医生或患者。当我们基于一个错误诊断开处方时，它无疑也是错误的。这就是计算机系统常常出现的问题。

让这项工作顺利开展非常重要。提到互操作性，美国政府的激励措施、条形码编码法和机器学习能力，都让医疗数字化看起来是一种技术问题。的确，它确实是项技术，但它同时也关乎女性生育的方式，关乎治疗癌症、诊断狼疮或排查心脏疾病的方式，还关乎当你面临生死抉择时，如何告诉机器你是否想要接受康复治疗。同时，这也关系到你计算医疗保险费率的方式、判断医生好坏的标准，甚至关系到你是否需要去看病。从现在开始直到永远，你的健康和医疗机构的发展都将由这项技术是否能够良好的运作来决定。这令人惊奇也有点令人不安。

《数字医疗》讨论的是在医疗信息化初期，我们所面对的种种问题。而如果你想找的是反对机械化及自动化的卢德分子，那么你来错地方了。

我们之所以感到失望的部分原因是，除了医疗领域，其他行业的信息技术普及度都相当高。但我毫不怀疑，医疗卫生的信息化终将从青涩的青春期走向成熟期，变得硕果累累。我们现在只需要让它少受些挫折、顺利成长。

当然，如果你想要寻找令人窒息的夸张描述，这里也没有你想要的。我们没有赶上数字化狂欢节，但随处可见的鼓吹者们都在宣扬说，这个应用程序会改变一切，或者那个能治疗所有疾病的程序正在由一位二十几岁的未来的亿万富翁研发，目前他正在车库里敲代码。这种描述很有吸引力，有些可能会成真。而现在，尽管有一些零星的希望，但实现医疗数字化还是承诺多于实际。可以采集我们的脉搏频率、记录我们的步数，并解读我们情绪的智能运动短裤的确很漂亮，但这并不是我们需要的。

你在这本书里能看到的是医疗行业内部人士相当朴实的陈述，在医疗行业从模拟阶段向数字化转型的过程中发生的一些成功案例，以及一些令人震惊的阻碍。尽管如此，当你的医生是马库斯· 韦尔比这样的医生时，医疗卫生怎么了这个问题的答案永远都不会是美好浪漫的。现实所迫，我们必须实现医疗数字化，但是这一过程中，我们需要睁大双眼，以成功案例为基础，从失败中吸取教训，从而尽力避免因转型而产生的医疗伤害。

为了更有效率，我们需要认识到为医疗机构设计的电脑不能简单地只用系统字体取代医生们的手写字体就好。相反的，它们将改变这一行业，改变医生的工作形式，也将改变医生之间以及医生和患者之间的关系。要想处理好所有这些问题，需要临床医生、医院管理者、决策者、信息技术供应商和患者共同深入思考及努力。当然，我们早就该想到这一点，但是现在也为时不晚。

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