本次修订总体上保持第一版的编写风格，全书分为两部分，第一部分按照临床药师的不同专业特点，精选3-5个个完整案例，从治疗原则与方案分析、药学监护计划、药物治疗过程、药物治疗总结等角度系统剖析案例（临床药师药学监护完整案例解析）；第二部分按照药学服务的常见切入点进行分类，从药物不良反应、药物相互作用、特殊人群、治疗方案优化等角度，节选患者治疗过程中的典型事件进行深入分析（临床药师药学监护精华案例解析）。在第一版的基础上更新和补充典型案例，扩大专业范围，丰富编写团队组成，使本书的内容更具实用性、指导性和代表性。

中国人民解放军总医院自2007年开始推行专科临床药师工作制，并逐步构建完善了临床药师的各项工作制度、业务标准和工作流程，并在临床药学服务实践中积累了大量的优质案例，于2014年出版了《药学监护典型案例分析》，受到广大读者的欢迎。为此，我们再次梳理、分析、汇总了近年来陆续收集的相关案例。

解放军总医院药品保障中心名誉主任，长期从事医院药事管理和临床用药工作。先后主持国基金，军队十一五、十二五、科技专项、后勤科技重点等课题十多项；发表论文百余篇，主编、参编书籍近20部；获军队教学成果一等奖1项、军队科技成果二、三等奖各1项，参与获国家、军队、学会奖多项。学术任职：全军药品不良反应监测中心主任，中国研究型医院学会药物评价专业委员会主任委员，中国药学会军事药学专委会副主任委员等

第一章　抗感染药物专业临床药师药学监护案例/1
第一节　药学监护完整案例系统解析 /1
案例1　 一例社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺部感染患者的药学监护 /1
第二节　药学监护精华案例解析 /10
案例2　 一例艰难梭菌相关性腹泻患者的药学监护 /10
案例3　 一例耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌血流感染的尿毒症患者的抗感染治疗 /13
案例4　 一例支气管曲霉病患者个体化治疗的药学监护 /20
案例5　 从一例MRSA 血流感染合并肾功能不全病例探讨万古霉素的合理应用 /24
案例6　 从一例疑似菌血症伴发左侧人工瓣膜感染病例探讨达托霉素的应用 /29
案例7　 从一例军团菌肺炎的治疗探讨莫西沙星的心脏毒性 /35
案例8　 一例多黏菌素B 相关皮肤色素沉着的病例分析 /40
案例9　 一例磺胺过敏患者的肺孢子菌肺炎的抗感染治疗 /45
案例10　 一例神经外科术后颅内鲍曼不动杆菌感染的治疗 /50
案例11　 一例股骨干骨折术后感染的病例分析 /55
案例12　 一例颈椎病术后手术切口MRSA 感染的病例分析 /60
案例13　 一例HIV 阴性的健康患者马尔尼菲篮状菌感染的药学监护 /65
案例14　 一例播散性带状疱疹患者的药学监护 /69
案例15　 一例伐昔洛韦致血液透析患者脑病的药学监护 /73
案例16　 一例脓毒症合并内源性眼内炎患者的药学监护 /77
案例17　 一例肾脏替代治疗患者抗菌药物剂量调整的药学监护 /81
第二章　呼吸内科专业临床药师药学监护案例/86
第一节　药学监护完整案例系统解析 /86
案例1　 一例支气管哮喘急性发作患者的药学监护 /86
第二节　药学监护精华案例解析 /95
案例2　 从一例CRE 肺部感染病例探讨碳青霉烯类药物的延长滴注治疗 /95
案例3　 一例粒细胞缺乏症伴发热合并肾功能亢进患者的药学监护 /101
案例4　 一例化疗联合重组人血管内皮抑制素治疗的肺癌患者的药学监护 /108
案例5　 一例未成年结核性胸膜炎患者使用喹诺酮类药物的药学监护 /113
案例6　 一例抗菌药物相关药物热患者的药学监护 /117
案例7　 从一例肺部感染合并尿路感染的患者探讨两性霉素B膀胱冲洗治疗 /123
案例8　 一例莫西沙星致QT 间期延长患者的药学监护 /128
案例9　 一例垂体后叶注射液诱发支气管扩张伴咯血患者低钠血症及精神异常的药学监护 /133
案例10　 一例曲妥珠单抗致非感染性肺炎的药学监护 /138
案例11　 一例鸡沙门菌致肺部感染及骨髓炎患者的药学监护 /143
案例12　 一例支气管哮喘急性发作合并妊娠患者的个体化用药监护 /149
案例13　 一例社区获得性肺炎初始治疗失败病例的用药分析 /155
案例14　 一例帕瑞昔布相关药物性肺损伤的病例分析 /159
第三章　心血管内科及抗凝治疗专业临床药师药学监护案例/165
第一节　药学监护完整案例系统解析 /165
案例1　 一例肝移植术后高血压患者的药学监护 /165
案例2　 一例风湿性心脏病患者起搏器植入围手术期的药学监护 /173
第二节　药学监护精华案例解析 /185
案例3　 一例反复发作极晚期支架内血栓致心肌梗死患者的药学监护 /185
案例4　 一例家族性高胆固醇血症患者的药学监护 /190
案例5　 一例心房颤动患者抗凝治疗的药学监护 /195
案例6　 一例肾移植术后合并急性心肌梗死患者的药学监护 /199
案例7　 一例冠状动脉痉挛致急性心肌梗死患者的药学监护 /204
案例8　 一例多因素致获得性长QT 间期综合征的药学监护 /208
案例9　 一例难治性高血压合并蛋白尿和高尿酸血症患者的药学监护 /213
案例10　 一例心力衰竭合并糖尿病患者使用达格列净优化治疗的病例分析 /218
案例11　 一例急性冠脉综合征合并心房颤动患者抗栓治疗的药学监护 /223
案例12　 一例造影后急性肾损伤患者的药学监护 /228
案例13　 一例髋部骨折围手术期患者抗凝治疗的药学监护 /233
案例14　 一例低分子量肝素诱导的血小板减少症患者的药学监护 /238
第四章　内分泌专业临床药师药学监护案例/244
第一节　药学监护完整案例系统解析 /244
案例1　 一例糖尿病肾病患者的药学监护 /244
第二节　药学监护精华案例解析 /253
案例2　 一例甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退患者的补钙方案优化 /253
案例3　 一例甲状腺乳头状癌术后合并重度骨质疏松患者的治疗方案优化 /257
案例4　 从一例痛风合并医源性库欣综合征病例探讨糖皮质激素的合理使用 /261
案例5　 一例利拉鲁肽致严重恶心、呕吐的病例分析 /265
案例6　 一例胰岛素致急性痛性神经病变的病例分析 /269
案例7　 一例2 型糖尿病合并带状疱疹病例的治疗方案优化 /274
案例8　 一例肝源性糖尿病患者降血糖治疗的药学监护 /278
案例9　 一例急性冠脉综合征合并痛风急性期患者的药学监护 /282
案例10　 一例抗利尿激素使用不当致低钠血症加重的病例分析 /287
案例11　 一例2 型糖尿病合并急性胰腺炎反复发作患者降血糖治疗的药学监护 /290
案例12　 从一例糖尿病患者降血糖方案调整探讨恩格列净的临床应用 /295
案例13　 一例达格列净致酮症酸中毒的病例分析 /300
案例14　 一例甲状腺功能亢进患者药物性肝损伤的药学监护 /304
第五章　肿瘤专业临床药师药学监护案例/310
第一节　药学监护完整案例系统解析 /310
案例1　 一例胃癌合并深静脉血栓患者的药学监护 /310
第二节　药学监护精华案例解析 /320
案例2　 一例非小细胞肺癌透析患者抗肿瘤治疗的药学监护 /320
案例3　 一例华法林联合卡培他滨致消化道出血病例分析 /325
案例4　 从一例溃疡型胃癌患者消化道出血探讨抗血管生成药物的安全应用 /329
案例5　 一例重度癌性疼痛患儿应用阿片类药物镇痛治疗的药学监护 /335
案例6　 一例输卵管癌患者化疗后粒细胞缺乏伴感染的药学监护 /341
案例7　 一例结肠癌患者多次应用奥沙利铂化疗后致发热的病例分析 /347
案例8　 一例利妥昔单抗治疗淋巴瘤合并乙肝患者的药学监护 /351
案例9　 一例卵巢癌化疗后重度血小板减少合并肺栓塞患者的药学监护 /357
案例10　 一例肾癌术后伴发热性粒细胞缺乏患者的药学监护 /362
案例11　 一例食管癌术后并发感染患者的药学监护 /366
案例12　 一例应用卡培他滨继发手足综合征患者的药学监护 /370
案例13　 一例尤因肉瘤儿童患者的药学监护 /375
案例14　 一例恶性黑色素瘤伴胸腔积液患者的药学监护 /379
第六章　ICU 及肠外肠内营养专业临床药师药学监护案例 /385
第一节　药学监护完整案例系统解析 /385
案例1　 一例肾移植术后肺部感染患者的药学监护 /385
案例2　 一例全胃切除患者术后十二指肠残端漏营养治疗的药学监护 /402
第二节　药学监护精华案例解析 /412
案例3　 一例脑出血术后颅内感染患者多黏菌素鞘内给药的药学监护 /412
案例4　 一例地芬尼多中毒后感染性休克患者的药学监护 /417
案例5　 一例劳力性热射病合并血小板减少患者的药学监护 /423
案例6　 一例过敏反应相关急性心肌缺血综合征患者的药学监护 /430
案例7　 一例脓毒症心肌病患者的药学监护 /435
案例8　 一例尿路感染致脓毒症休克患者的血管活性药选择与药学监护 /439
案例9　 一例急性胰腺炎患者电解质管理的药学监护 /444
案例10　 一例急性胆源性胰腺炎患者的镇痛管理与药学监护 /449
案例11　 一例药物性肝衰竭合并非结核分枝杆菌感染患者的药学监护 /454
案例12　 一例三磷酸腺苷二钠氯化镁致严重心脏不良反应的病例分析 /460
案例13　 一例肝移植术后发生耐碳青霉烯类肠杆菌感染及急性排斥反应患者的药学监护 /463
案例14　 一例肝移植术后患者抗感染治疗的药学监护 /469
案例15　 一例重症脑型疟疾并发多器官功能障碍患者的药学监护 /474
案例16　 一例体外膜氧合支持治疗重症社区获得性肺炎患者的药学监护 /478
案例17　 一例卡左双多巴相关免疫性血小板减少症患者的药学监护 /483
案例18　 一例结肠癌术后吻合口炎患者营养治疗相关再喂养综合征的药学监护 /487
案例19　 一例胃癌合并幽门梗阻患者营养治疗的药学监护 /493
案例20　 一例胃癌患者术后加速康复营养治疗的药学监护 /497
第七章　神经内科及疼痛药物治疗专业临床药师药学监护案例/502
第一节　药学监护完整案例系统解析 /502
案例1　 一例动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并血流感染患者的药学监护 /502
案例2　 一例难治性癌性疼痛患者植入中枢靶控药物输注系统的药学监护 /512
第二节　药学监护精华案例解析 /521
案例3　 一例心源性急性卒中溶栓患者的药学监护 /521
案例4　 一例慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病患者的药学监护 /525
案例5　 一例奥卡西平引起低钠血症患者的药学监护 /530
案例6　 一例癫痫共患精神障碍患者药物治疗的药学监护 /533
案例7　 一例结核性脑膜炎患者使用糖皮质激素治疗的药学监护 /537
案例8　 一例颅内念珠菌感染患者抗真菌治疗的药学监护 /542
案例9　 一例疱疹后神经痛患者的药学监护 /547
案例10　 一例局灶性癫痫持续状态患者的药学监护 /550
案例11　 一例肾移植术后脑出血患者降血压治疗的药学监护 /555
案例12　 一例甘露醇引起急性肾损伤患者的药学监护 /559
案例13　 一例骨转移患者应用双膦酸盐致颌骨坏死的病例分析 /564
案例14　 一例髋关节置换术患者镇痛治疗致恶心、呕吐的病例分析 /568
第八章　肾内科及免疫系统药物专业临床药师药学监护案例/573
第一节　药学监护完整案例系统解析 /573
案例1　 一例原发性膜性肾病患者的药学监护 /573
第二节　药学监护精华案例解析 /585
案例2　 一例腹膜透析相关感染患者腹腔给予万古霉素剂量调整的药学监护 /585
案例3　 一例IgA 肾病患者使用糖皮质激素治疗及预防骨质疏松的药学监护 /590
案例4　 从一例红细胞生成刺激剂低反应性病例探讨肾性贫血的药物治疗 /595
案例5　 从一例狼疮性肾炎病例探讨他克莫司与地尔硫?的药物相互作用 /600
案例6　 一例应用肿瘤坏死因子 抑制剂预防乙型肝炎病毒再激活的病例分析 /605
案例7　 一例慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的药学监护 /610
案例8　 一例利妥昔单抗治疗特发性膜性肾病的药学监护 /615
案例9　 一例肾病综合征患者肺栓塞进行抗凝治疗的药学监护 /620
案例10　 一例贝伐珠单抗致大量蛋白尿的病例分析 /624
案例11　 一例氯沙坦钾致急性肾损伤的病例分析 /629
案例12　 一例肾移植术后出现急性排斥反应患者的药学监护 /634
案例13　 一例肾移植术后出现咪唑立宾相关高尿酸血症患者的药学监护 /639
案例14　 一例肾移植术后重症肺孢子菌肺炎患者抗感染致全血细胞减少的病例分析 /643
案例15　 一例肾移植术后糖尿病患者早期环孢素延迟吸收的药学监护 /649
案例16　 一例ABO 血型不相容亲体肾移植受者围手术期抗排斥治疗的药学监护 /654
第九章　消化内科专业临床药师药学监护案例/660
第一节　药学监护完整案例系统解析 /660
案例1　 一例携带乙肝病毒的克罗恩病患者的药学监护 /660
第二节　药学监护精华案例解析 /667
案例2　 一例丙戊酸钠致药物性肝损伤的病例分析 /667
案例3　 一例老年丙型病毒性肝炎肝硬化患者的药学监护 /672
案例4　 一例亚急性肝衰竭合并肝性脑病患者的药学监护 /678
案例5　 一例胆汁反流性胃炎合并慢性萎缩性胃炎患者的药学监护 /682
案例6　 一例胆源性急性胰腺炎患者的药学监护 /686
案例7　 一例十二指肠溃疡合并骨关节炎患者应用非甾体抗炎药的药学监护 /690
案例8　 一例顽固性呃逆患者的药学监护 /694
案例9　 一例西酞普兰相关胃食管反流病患者的药学监护 /698
案例10　 一例溃疡性结肠炎复发患者的药学监护 /702
案例11　 一例功能性消化不良患者的药学监护 /706
案例12　 一例克罗恩病患者的药学监护 /709
案例13　 一例十二指肠溃疡患者的药学监护 /712
案例14　 一例消化道出血患者的药学监护 /716
第十章　妇产科及儿童用药专业临床药师药学监护案例/720
第一节　药学监护完整案例系统解析 /720
案例1　 一例不完全川崎病合并细菌性脑膜炎婴儿的药学监护 /720
案例2　 一例妊娠高血压患者的药学监护 /734
第二节　药学监护精华案例解析 /744
案例3　 一例新生儿耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染的药学监护 /744
案例4　 一例婴幼儿原发性甲状旁腺功能亢进症致高钙血症的病例分析 /749
案例5　 一例儿童难治性耐药支原体肺炎的药学监护 /754
案例6　 一例复发性卵巢癌患者应用奥拉帕利的药学监护 /760
案例7　 一例复发性外阴阴道念珠菌病患者的药学监护 /765
案例8　 一例子宫肉瘤患者应用多柔比星脂质体致过敏反应的病例分析 /769
案例9　 从一例妊娠合并宫颈癌探讨保留妊娠的药学监护 /773
案例10　 从一例妊娠合并尿路感染探讨妊娠期抗感染治疗 /779
案例11　 从一例先兆早产患者的治疗探讨宫缩抑制剂的选择 /782